診療案内：初めて受診される方へ

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なお、お返事はお電話にてさせいてただきます。

折り返しに数日お時間をいただく場合がございます。

※原則予約制ですので当日の受診希望のご要望には沿えない場合がございますのでご了承ください。

　（休診日…水・祝/日曜午後）

 

※当院はセカンドオピニオンは承っておりません

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性別 　女性
　男性
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お住まい
当院への受診歴* 　なし
　あり
（当院への受診歴「あり」と選択された方へ）診察券番号

※ご不明な場合は未記入でも構いません。
紹介状 　なし
　あり
（紹介状「あり」と選択された方へ）医療機関名
（紹介状「あり」と選択された方へ）診療科
ご受診目的* 　関節リウマチ・膠原病の精査ご希望
　転院のご希望
（紹介状「あり」と選択された方へ）先生のお名前
（「転院のご希望」と選択された方へ）以前のかかりつけ医療機関名
現在お困りのご症状はある場合どのような症状ですか？
これまでのご病気

現在、治療中のご病気についても記載をお願いします。
血のつながったご家族に関節リウマチ、膠原病と診断を受けた方はいらっしゃいますか？ 　いない
　いる
アレルギーはございますか？ 　なし
　あり
ご連絡の希望時間* 　AM・PMどちらも可
　AM希望（8:30~12:30）
　PM希望（14:00~18:00）

※診療時間の合間に連絡させていただきますのでご希望の時間に連絡できないことがあります。ご了承ください。
ご連絡についてのご要望

※折り返しのお電話には少なくとも3～4時間程度いただいております。当日午前中（午後中）に折り返しの連絡を希望の場合はお電話にてご連絡をお願いいたします。
ご連絡希望の曜日 　月
　火
　木
　金
　土

※水曜日は休診となっております